肿瘤微环境发挥免疫抑制作用的主要机制是诱导表面抑制性受体，如细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）和程序性死亡-1（PD-1）上调。抗原-受体结合后，这些分子会自然上调以抑制组织内T细胞活化，维持外周耐受。

　　更好地了解肿瘤微环境各种内在抑制通路的活化机制可以成功进行免疫检查点治疗。此外，最新研究揭示，PD-1在人类细胞衰竭过程中起着关键作用。John教授及其同事[47]发表了首个“CAR T细胞表达PD-1，并易受PD-A介导的抑制”概念验证研究。

　　作者表示，采用CAR T细胞和抗PD-1抗体治疗Her2+荷瘤小鼠时，其抗肿瘤活性改善。奇怪的是，肿瘤明显消退时，肿瘤微环境中髓源性抑制性细胞（MDSC）却在减少。然而，抗肿瘤活性增加机制及MDSC的调节作用仍有待证实。

　　Moon教授及其同事后续开展的一项研究证实，间皮瘤模型中，CAR TILs表面PD-1表达增加与其功能缺失有关。通过阻断PD-1，恢复了体外间皮瘤CAR T细胞的细胞毒性。除了施用免疫检查点抗体外，阻断免疫检查点的另一种方法是采用基因工程策略。

　　例如，刘教授及其同事将PD1：CD28开关受体插入CAR载体。该受体由Prosser等人研发，旨在表达融合CD28跨膜区和信号结构域的PD-1细胞外结构域；该构建体与内源性PD-1竞争，发挥显性阴性模型的作用，和/或与PD-1结合后，通过细胞质结构域主动发出信号。作者分析了静脉滴注PD1:CD28 CAR T细胞在大型，已确定的实体肿瘤，如异种移植模型中的间皮瘤和前列腺癌治疗中的功效。

　　他们表示，肿瘤和外周血中CAR TILs分泌频数显著增加，离体抗肿瘤功能更大，分泌更多细胞因子。有趣的是，运用具有突变信号结构域的开关受体可以消除这些结果，这说明CD28共刺激结构域在融合构建体中发挥主要作用。

　　相反，Cherkassky教授等人证实，间皮瘤异种移植模型中，CAR T细胞与PD-1的“显性阴性”表达结合具有更强的持久性，可以增强抗肿瘤作用，延长存活率。该模型中PD-1“显性阴性”形式仅由PD-1细胞外结构域（无信号结构域）组成，其可能与内源性PD-1竞争结合PD-L1。产生以上结果的一个可能原因是经治疗肿瘤的类型不同。

　　另外，Cherkassky教授及其同事表示，相较于包含CD28信号区域的CAR T细胞，较低剂量具有4-IBB共刺激结构域的CAR T细胞即可发挥功效，并且其抗PD-1介导的细胞衰竭能力更强。

　　其他肿瘤模型也表明，PD-1介导的CAR T细胞抑制是一种普遍的抑制机制，尤其是具有免疫活性的小鼠模型。了解嵌入CAR的共刺激结构域的作用及其介导抗抑制分子和抗CAR T细胞衰竭的不同机制也很重要。

　　尽管尚未确定最具安全性和有效性的检查点组合，但是这些临床前数据证明，免疫检查点阻断与CAR T细胞结合是改善CAR T细胞治疗患者临床结局的合理治疗策略。

　　总结

　　运用CAR T细胞进行过继细胞治疗能够有效治疗某些B细胞恶性肿瘤。最近出现了很多关于采用TIL疗法靶向治疗突变型KRAS转移性结直肠癌以及靶向IL13Rα2的CAR T疗法治疗多形性胶质母细胞瘤的刊物，但是实体瘤治疗结果仍可能受到各种限制，如免疫抑制性肿瘤微环境。

　　事实上，微环境不仅形成了阻碍修饰T细胞渗入肿瘤肿块的物理屏障，还通过上调抑制信号发挥免疫抑制作用。目前已经研发出了创新型策略来克服这些挑战（图2），如CAR T细胞结合检查点阻断用药，以及与靶向肿瘤基质和免疫抑制分子的其它药物，治疗方案以及CAR T细胞联合用药。

　　这些策略中，多数已经经过异种移植和同系小鼠模型检测，我们迫切期待开展有关这些组合的临床试验。基于对特殊肿瘤特征以及免疫细胞与肿瘤环境之间相互作用的深入了解，临床前试验将确定这些方法的合理组合。

　　为确定实体瘤患者最安全和最有效的治疗组合，我们可能需要迭代临床试验来转化最佳组合。

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